خبر فوري

بیمه درمان گروهی آسیا

بیمه درمان گروهی آسیا

شرایط عمومی بیمه های درمان

ماده ۱- اساس قرارداد:

این بیمه نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و به پیشنهاد کتبی بیمه گذار(که جزء لاینفک بیمه نامه است) تنظیم شده ومورد توافق طرفین است. بخشی از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر نیست وهمزمان یا قبل از صدور بیمه نامه بصورت کتبی به بیمه گذار اعلام شده است جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی شود.

ماده ۲- تعاریف و اصطلاحات:

تعاریف واصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرفنظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد، با این مفاهیم استفاده شده اند:

۱-۲- بیمه گر: شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصـات آن دراین بیمه نامه درج شده است و جبران هزینه های بیمارستانی ،جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده می گیرد.
۲-۲- بیمه گر پایه : سازمانهایی ازقبیل سازمان بیمه خدمات درمانی ، سازمان تامین اجتماعی و… که طبق قانون بیمه درمان همگانی،موظف به ارائه خدمات درمان پایه اند.
۳-۲- بیمه گذار : شخصی است که مشخصات وی دراین بیمه نامه ذکرشده ومتعهد به پرداخت حق بیمه است .
۴-۲- گروه بیمه شدگان :
۱-۴-۲- کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار که با ارائه رضایت نامه مبنی بر موافقت با پوشش بیمه ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده شان از طرف بیمه گذار به عنوان بیمه شده معرفی شده اند و حداقل ۵۰% آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند. تبصره : بیمه گر میتواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفاً‌ در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
۲-۴-۲- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها(از قبیل اصناف،اتحادیه ها و انجمن ها) به این شرط مجاز است که با هدفی غیراز اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه نامه تشکیل شده باشند ، پرداخت حق بیمه سالیانه توسط بیمه گذار تضمین شده باشد و بیش از ۵۰% بیمه شدگان به طور هم زمان بیمه شوند.
۳-۴-۲- منظور از اعضای خانواده ،شامل همسر، فرزندان ،پدر ، مادر وافراد تحت تکفل بیمه شدگان است.
۵-۲- موضوع بیمه : جبران بخشی ازهزینه های بیمارستانی وجراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.
۱-۵-۲- حادثه : هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده ومنجربه جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
۲-۵-۲- بیماری: هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.
۶-۲- حق بیمه : وجهی است که بیمه گذار باید در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده باشد.
۷-۲- دوره انتظار: مدت زمانی است که درطول آن بیمه گرتعهدی به جبران خسارت ندارد.
۸-۲- فرانشیز: سهم بیمه شده یا بیمه گذار از خسارت است که میزان آن درشرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.
۹-۲- مدت: مدت بیمه نامه یک سال تمام شمسی است . تاریخ شروع وانقضای آن با توافق طرفین درشرایط بیمه نامه درج می شود.

فصل دوم – هزینه های درمانی قابل پرداخت

ماده ۳- هزینه های درمانی قابل پرداخت موضوع این آئین نامه عبارت است از:

الف – تعهدات اصلی
۱- جبران هزینه های بستر ی، جراحی ، شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب ، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care تبصره : اعمال جراحی Day Care به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی ، کمتر از یک روز باشد.
۲- هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال ( در بیمارستان ها) .
۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی – درمانی طبق دستور پزشک معالج .
ب – هزینه های مربوط به پوشش های اضافی ذیل که در قرارداد یا شرایط بیمه نامه درج شده باشد :
۱- افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثنای دیسک ستون فقرات ) ، گامانایف ، قلب ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان .
۲- هزینه های زایمان اعمال از طبیعی و سزارین ، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف – ۱ فوق .
سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز کند .
۱-۲- در صورت اخذ پوشش زایمان ، ارائه پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط ، GIFT- ZIFT- ITSC – IUI میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است .
۲-۲- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه های زیر۲۵۰ نفر ، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی۱۰۰۰ نفر ، ۶ ماه و برای گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است . ۳- هزینه های پاراکلینیکی به این ترتیب قابل پوشش است :
۱-۳- جبران هزینه های سونوگرافی ، ماموگرافی ، انواع اسکن ، انواع آندوسکوپی ، ام آر آی ، اکو کاردیوگرافی ، استرس اکو ، دانسیتومتری تا حداکثر ۲۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر ببیمه شده .
۲-۳- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش ، تست آلرژی ، تست تنفسی ، نوار عضله ، نوار عصب ، نوار مغز ، نوار مثانه ، شنوایی سنجی ، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب ، آنژیوگرافی چشم ( علاوه بر موارد فوق ) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه برای هر بیمه شده .
۳-۳- جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب ، فیزیوتراپی با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
۴-۳- جبران هزینه های ویزیت ، دارو ( براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده . ( حداقل ۵۰۰٫۰۰۰ریال و حداکثر ۲٫۵۰۰٫۰۰۰ریال).
۵-۳- جبران هزینه های دندانپزشکی حداکثر تا میزان ۱۰درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده . تبصره ۱: چنانچه هزینه های دندانپزشکی صرفاً محدود به خدمات کشیدن ، جرم گیری ، بروساژ ، ترمیم ، پرکردن ، درمان ریشه ، و روکش شود ، مشروط به انتخاب سقف تعهد سالیانه بیش از ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال ، مشمول تخفیف در حق بیمه می شود . تبصره ۲: هزینه های دندانپزشکی براساس تعرفه خدمات دندان پزشکی ای محاسبه و پرداخت می شود که سالیانه سندیکای بیمه گران ایران با هماهنگی شرکت های بیمه ، تنظیم و به شرکت های بیمه ابلاغ می کند.
۶-۳- جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ درصد تعهد پایه برای هر بیمه شده .
۷-۳- جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک تا سقف ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ریال برای هر بیمه شده .
۴- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر ، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ( درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات ) ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد ، حداکثر تا مبلغ ۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰ریال( ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ریال برای هر چشم) برای هر بیمه شده .
۵- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکسته بندی ، گچ گیری ، ختنه ، بخیه ، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم ، بیوپسی ، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰درصد تعهدات پایه برای هر بیمه شده .
۱-۵- فهرست اعمال غیر مجاز سرپایی ( در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می شود.
۶- جبران هزینه های تهیه اعضای طبیعی بدن ( صرفاً برای گروه های بالای ۱۰۰۰نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده .
۷- ارائه پوشش بیمه ای جهت خطرات طبیعی ( به استثنای زلزله) مشروط به دریافت حق بیمه اضافی . تبصره ۱: هزینه هایی که در اجرای بند ب پرداخت می شود ، مازاد بر سقف تعهدات سالیانه است . تبصره ۲ : ارائه پوشش هزینه های درمانی به جزمواردی که دراین آیین نامه ذکرشده است،مجاز نمی باشدمگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی ج .ا.ا در مورد نوع پوشش و حدود تعهدات کسب شده باشد.

فصل سوم – شرایط

ماده ۴- اصل حسن نیت:

بیمه گذار و بیمه شده مکلف اند در پاسخ به پرسش های بیمه گر با رعایت دقت وصداقت، کلیه اطلاعاتشان را دراختیار بیمه گر قرار دهند. اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند و یا عمداً برخلاف واقع مطلبی را اظهارکند و مطالب اظهار نشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه گر بکاهد ، بیمه نامه فسخ خواهد شد. تبصره: چنانچه معلوم شود هر یک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر یا بیمه گذار عمدا ً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی وافراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت کرده است.

ماده ۵-فرانشیز:
۱-۵ فرانشیز هزینه های بیمارستانی، جراحی، زایمان وسایرهزینه های تحت پوشش درصورت عدم استفاده از دفترچه درمانی بیمه گر پایه حداقل ۳۰ درصد کل هزینه های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه گر پایه و حداقل ۳۰ درصد خواهدبود.
۲-۵- بیمه گر می تواند صرفاً فرانشیز هزینه های بیمارستانی ، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق بیمه اضافی پوشش دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز ۱۰ درصد خواهد بود که قابل بیمه شدن نیست

ماده ۶- پرداخت حق بیمه :

بیمه گذار باید حق بیمه تعیین شده در شرایط بیمه نامه را به نحوی که در قرارداد بیمه توافق شده است به بیمه گر پرداخت کند . درصورت عدم پرداخت به موقع حق بیمه درسررسیدهای مشخص شده بیمه گرمی تواند از پرداخت خسارت خودداری نماید۰

ماده ۷- استثنائات :

هزینه های این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است :

۱-۷- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می شود، مگراینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
۲-۷- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
۳-۷- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج .
۴-۷- ترک اعتیاد.
۵-۷- خودکشی و اعمال مجرمانه.
۶-۷- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله وآتشفشان .
۷-۷- جنگ ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام ، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی وعملیات خرابکارانه بنا به تائید مقامات ذی صلاح.
۸-۷- فعل وانفعالات هسته ای.
۹-۷- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر.
۱۰-۷- هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج وتائید پزشک معتمد بیمه گر.
۱۱-۷ – جنون.
۱۲-۷- جراحی لثه.
۱۳-۷- زایمان برای فرزند چهارم وبیشتر.
۱۴-۷- لوازم بهداشتی وآرایشی که جنبه دارویی ندارد.
۱۵-۷- جراحی فک مگرآنکه به علت وجود تومور ویا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۶-۷- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
۱۷-۷- رفع عیوب انکساری چشم درمواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر جمع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتراز ۴ دیوپتر باشد.
۱۸-۷- کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است. تبصره : موارد استثنای مندرج در بندهای ۶-۷ ،۷-۷، ۹-۷ ،۱۰-۷، ۱۲-۷ و ۱۵-۷ ، با پرداخت حق بیمه اضافی ، قابل بیمه شدن است.

ماده ۸ – شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از ۵۰ نفر باشد ، این ضوابط را رعایت کند :
۱-۸- هر یک ازاعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش نامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به طور کامل و خوانا تکمیل کند . در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه گر ، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود .
۲-۸- بیمه گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند ، اما بیمه گر می تواند با توجه به پرسش نامه سلامتی یا معاینات انجام شده ، از بیمه کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده خودداری کند.
۳-۸- ارائه پوشش هزینه های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نیست .
۴-۸- سقف تعهد بیمه گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی های عمومی ، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد.
۵-۸- در سال اول قرارداد ، جبران هزینه های زایمان و هزینه درمان بیماری هایی که سابقه درمان قبلی دارد ، استثنا شود.
ماده ۹-بیمه شده درانتخاب هر یک از بیمارستان های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت حساب مرکز درمانی را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری وشرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم کند. در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهدبود در غیر این صورت هزینه های مربوط براساس قرارداد های منعقده بیمه گر با بیمارستان های هم تراز پرداخت خواهدشد.
تبصره۱: در صورت استفاده بیمه شده از مراکز درمانی غیر طرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه گران مکمل ، بیمه گر موظف است باقی مانده هزینه های مورد تعهد را تاسقف تعهدات بیمه نامه پرداخت کند درهر صورت بیمه شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه گران به مبلغی بیش از هزینه های انجام شده نیست. در صورت عدم دریافت سهم بیمه گر پایه ، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه های مزبور کسر خواهد شد.
تبصره۲: بیمه گذار و یا بیمه شده موظف اند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص ، مراتب را به بیمه گر اعلام کنند.

ماده ۱۰- حداکثرسن بیمه شده برای گروه های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال، بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمان ها وصندوق های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیرخواهدبود. در صورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از ۶۰ سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.

ماده ۱۱- درصورتی که بیمه شده درطول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه ای سایر اعضای خانواده بیمه شده متوفی،به شرط پرداخت حق بیمه، ‌ادامه خواهدداشت.

ماده ۱۲-هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود کرده است، دراین حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هرعنوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق بیمه های پرداختی به بیمه گر نیز مسترد نخواهد شد.

ماده ۱۳- بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه شده و با تائید بیمه گر به خارج اعزام می گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می کنند، درصورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران درکشور مربوطه ، صورت حساب های هزینه های پزشکی و بیمارستانی آنان را تایید کند تا سقف هزینه های مورد تعهد بیمه گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهدشد. درصورت عدم احراز هریک از موارد فوق ، هزینه های انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر محاسبه و پرداخت می شود. تبصره: میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص ازبیمارستان محاسبه خواهدشد.

ماده ۱۴ – موارد فسخ بیمه نامه ونحوه تصفیه حق بیمه:

بیمه گر یا بیمه گذار می تواند در این موارد برای فسخ بیمه نامه اقدام نماید:
۱-۱۴- موارد فسخ از طرف بیمه گر:
۱ -۱-۱۴- عدم پرداخت تمام یا قسمتی ازحق بیمه ویا اقساط آن درسررسید.
۲-۱-۱۴- هرگاه بیمه گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
۳-۱-۱۴- در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه .
۲-۱۴- موارد فسخ از طرف بیمه گذار:
۱-۲-۱۴- در صورتیکه خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.
۲-۲-۱۴-در صورتیکه فعالیت بیمه گر به هر دلیل متوقف شود.
۳-۲-۱۴- در صورت توقف فعالیت بیمه گذار که قرارداد بر اساس آن منعقد شده است .
۳-۱۴- نحوه تصفیه حق بیمه درموارد فسخ:
۱-۳-۱۴- درصورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روزشمارمحاسبه می شود.
۲-۳-۱۴- درصورت فسخ از طرف بیمه گذار، حق بیمه تا زمان فسخ براساس حق بیمه هرماه محاسبه می شود(کسرماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)بنابراین درصورتی که تا زمان فسخ قرارداد ، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی تا زمان فسخ بیمه نامه بیشتر از ۷۰ درصد باشد، بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۰درصد برسدبه بیمه گر پرداخت کند.

ماده ۱۵- نحوه فسخ :

۱-۱۵- درصورتیکه بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ کند،موظف است موضوع را بوسیله نامه سفارشی به بیمه گذار اطلاع دهد، دراین صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام موضوع به بیمه گذار، فسخ شده تلقی می شود.
۲-۱۵- بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر فسخ بیمه نامه را تقاضا کند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ موخری که در درخواست معین شده است، بیمه نامه فسخ شده تلقی می شود.

ماده ۱۶- مهلت پرداخت خسارت:

بیمه گر باید حداکثر ظرف پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد ومدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد ،خسارات را پرداخت کند.

ماده ۱۷- کتبی بودن اظهارات:

هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه باید به طور کتبی به آخرین نشانی اعلام شده ارسال شود.

ماده ۱۸- این آئین نامه از ابتدای سال ۱۳۹۰ لازم الاجرا خواهد بود و از تاریخ مذکور ، آئین نامه های شماره ۴۳ و ۴۴ مصوب شورای عالی بیمه به ترتیب با عنوان شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان و تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان و اصلاحات بعدی آن لغو می شود.

لیست اعمال جراحی غیرمجاز در مطب نیز بقرار ذیل میباشد:

۱٫ کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توام باشد.
اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد(از جمله انواع فتق ها)
اعمال جراحی روی استخوان های بزرگ و طویل بدن.
اعمال جراحی داخل قفسه صدری- کاتریسم قلب و عروق.
اعمال روی عضلات – اوتار- اعصاب- عروق مگر در مواقع اورژانس.
اعمال جراحی داخل دستگاه های تناسلی و ادراری زن و مرد،گذاردن فورمیس و زایمان های غیر طبیعی و طبیعی .
کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه.
.اعمال جراحی وسیع استخوان های فک و صورت و داخل حلق(منجمله شکاف کام و لب شکری ،لوزتین و سینوس ها).
بیوپسی انساج داخل مری- تراشه – برونش ها- روده ها- مثانه – کبد- طحال .
عمل کاتاراکت – گلوکوم –پارگی شبکیه –تومورهای حفره چشم – استرابیسم چشم.
عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و غیره.
عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین ( open reduction)
. بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین.
رزکسیون فک.
رزکسیون کندیل فک.
رزکسیون زبان.
عمل جراحی باز در آرچ زیگما.
جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی.
جا انداختن در رفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فکی.
عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی.
.بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *